Visitor Map





Caso Clínico Octubre 2006


Antecedentes personales: Fumador de 1 paquete diario. No bebedor. Apendicectomizado.

 

Enfermedad actual:   Paciente de 44 años que acude por comenzar, encontrandose previamente bien, con fiebre de 38 grados y malestar general. A los pocos días  detectó un pequeño bulto en región inguinal derecha, acompañandose de odinofagia transitoria.  La fiebre tuvo una duración de 10 días, sin haberse medicado con antibióticos. Tras desaparición de la fiebre y reducción de la adenopatía inguinal derecha,  se palpó otras en región cervical. A los pocos días apareció una erupcion cutanea maculopapular generalizada, respetando cara y  palmas de manos, con una persistencia en el tiempo de más de 2 semanas. No pérdida de peso. Mantiene un buen estado general. Niega contactos sexulales en el mes y medio previo al comienzo de la fiebre.


Exploración:: TA: 140/80. Peso: 81 Kg Talla: 173  cm. Pares craneales normales. Examen de boca y faringe sin alteraciones. Adenopatias en region cervical, occipital e inguinal derecha. No se palpa bocio. Erupción maculopapular que respeta palmas de manos. No dolor a presión en abdomen.. Se palpa discreta hepatomegalia. Sin alteraciones a nivel de órganos genitales.








 













Comentario 1:  el cuadro de fiebre + erupción maculopapular tiene un diagnóstico diferencial amplio:

A.   Enfermedades infecciosas:  sarampion, rubeola, eritema infeccioso, exantema súbito, enfermedad por VIH,  hepatitis A/B/C,  toxoplasma, CMV,  lues, enterovirus, endocarditis bacteriana, erlichiosis, borreliosis, meningococemia, fiebre tifoidea, etc.. 

B.  Enfermedades no infecciosas: lupus eritematoso sistémico, secundario a fármacos, enfermedad de Still, vasculitis, fiebre reumática, linfomas.

En el cuadro del paciente aparecen  otros datos, sumados a la fiebre (que ha desaparecido sin tratamiento) + erupción cutanea:

 a. poliadenopatías,
 b. ligera hepatomegalia
 c. odinofagia transitoria.

 Teniendo en cuenta  esta clínica adicional y tras excluir inicialmente algunas enfermedades por diversos motivos (la fugacidad de la erupción, ausencia de empeoramiento sin necesidad de tratamiento antibiótico,  ausencia de síndrome constitucional, predominio en edades infantiles, ausencia de otros datos clinicos compatibles, etc..) en el diagnóstico diferencial podrían entrar  este grupo de enfermedades:

- enfermedad por CMV
- hepatitis viral
- lues
- toxoplasmosis
- sarcoidosis
- vasculitis
- enfermedad por VIH
- lupus eritematoso sistémico
- mononucleosis infeciosa aislada o asociada a otra enfermedad
- linfoma sin mononucleosis infecciosa

Respuesta:  ante el cuadro descrito, se solicitó analítica y estudio para descartar proceso infeccioso asociado a fiebre + poliadenoapatías + erupción maculopapular. El hemograma no mostró alteraciones de interés, salvo leve linfocitosis sin linfocitos activados. En la bioquímica destacaba una moderada elevación de transaminasas GOT, GPT (sin llegar a triplicar los valores normales de referencia) y aumento leve de gammaglobulinas. La serología vírica fue positiva para el virus de Epstein Bar (con anticuerpos específicos IgM positivos). Las restantes pruebas analíticas fueron normales: orina y sedimento, ANA, ECA, pruebas reumáticas, B2 microglobulina,  serología  (CMV, Toxoplasma, Coxiella burnetii, VIH, VHB, VHC, Lues),  marcadores tumorales (CEA, CA 19.9, CA 125, alfa feto, PSA).  Se practicó TAC toraco-abdominal, con ligera hepatomegalia, pero sin detectar nuevas adenopatías. Se le ha realizado biopsia de ganglio cervical, estando pendiente de resultado. Se ha solicitado nuevo control analítico (VIH, serología para VEB) El paciente se encuentra asintomático, no habiendo desaparecido totalmente la erupción maculopapular.

    En base a estos resultados  descartamos razonablemente: Toxoplasmosis, sarcoidosis (ECA y TAC torácico normales), LES (ausencia de criterios diagnosticos actuales), hepatitis viral y  lues. No podemos descartar vasculitis asociada sin estudio histopatológico de lesiones cutaneas.


Comentario 2:  en relación con el diagnóstico de mononucleosis infecciosa, en el enfermo destaca lo siguiente:

a. La expresividad y persistencia de las lesiones cutaneas sin previa toma de antibiótico: la aparición de  erupción maculopapular en la mononucleosis no tratada con antibióticos es baja (menor de un 7%). La expresividad y persistencia de las lesiones no coincide con  lo descrito en los libros acerca de esta enfermedad, sugiriendo inicialmente otros diagnosticos ( ej. Lues). No obstante,  Kato H, Kitajima Y, Yaoita H, Nishiwaki M.   publicaron un caso de mononucleosis con las mismas características que nuestro paciente en relación a la expresividad , características y duración en el tiempo de las lesiones cutaneas.

b. Cuadro de odinofagia oligosintomático: repasando la enfermedad, existe un porcentaje variable de  "casos no clásicos" de la enfermedad, en los que faltan sintomas del cuadro general.

c. Curso de aparición de poliadenopatías: al  referir el paciente de la aparición de adenopatía inguinal derecha, el enfoque inicial  podría conducir a enfermedades de transmisión sexual o linfoma. El paciente comenzó a notarse otras adenopatías con posterioridad a la localizada en región inguinal; desconocemos el curso real de aparición de adenopatías (probablemente el paciente presentaba inicialmente adenopatías cervicales y occipitales pero no se las detectó)

d. Inmunocompetente o inmunodeprimido ?: no se han encontrados datos para pensar que se trate de un enfermo inmunodeprimido (ausencia de toma de corticoides o inmunosupresores, sin antecedentes de  aumento de incidencia de infecciones, sin alteraciones analíticas actuales que sugieran inmunosupresión). De cualquier manera, no podemos descartar una primoinfección por VIH sin haber dado tiempo a seroconversión.

e. Asociación de la  mononucleosis a otras enfermedades: inicialmente se barajó la posibilidad de un linfoma acompañante. El   TAC toracoabdominal  fue normal, disminuyendo la probabilidad de esta asociación, pero sin descartarlo. Estamos pendientes del resultados de la biopsia ganglionar para evaluar mejor estas posibilidades. Otras enfermedades que se han descrito asociadas el VEB son: linfoma de Burkitt, síndrome  de Duncan,  carcinoma nasofaringeo o estados de inmunosupresión  (SIDA, inmunosupresores, corticoides, etc). En relación a la enfermedad por VIH,  el paciente podría estar en periodo de ventana, por lo que se ha solicitado nueva serología.

f. Ausencia de linfocitos activados: es  un dato acompañante a la enfermedad pero en ocasiones aparece más tardiamente o de forma mínima.

g. Resultado serologico falsamente positivo para VEB ?:  aunque no puede descartarse totalmente,  es muy poco probable al tratarse de una prueba serológica de una sensibilidad y especificidad cercana al 100 %


En resumen,  los resultados apuntan a infección por VEB, evaluando actualmente la posibilidad de patología asociada.


Acertantes
Guzmán Calderón, Edson (Perú)


Acertante parcial:
Rosado Canto, Rodrigo(Méxiso)





Bibliografía

Kato H, Kitajima Y, Yaoita H, Nishiwaki M.

Atypical exanthema in a patient with infectious mononucleosis.
J Dermatol. 1993 Jun;20(6):365-8.


Volver a:
Indice de casos clínicos previos
Casos clínicos comentados
Caso clínico del mes
página principal